IUGR je perzistentna supresija genetskog potencijala rasta koji nastaje kao posljedica smanjenja snabdjevanja hranljivim materijama ili njihove utilizacije ili mnogo rjeđe kao odgovor na infektivne i toksične agense.
Međutim IUGR nije isto što i SGA (small for gestation age, small for date).U dijagnostici IUGR-a važno je pokušati izdvojiti fetuse koji su konstitucijski mali i nisu pod rizikom za patološki zastoj u rastu. To uključuje umjerenost u smanjenju rasta, ujednačena brzina rasta tokom cijele trudnoće, normalna fiziologija npr. normalan volumen plodove vode i doppler a. umbilikalis, brzina rasta opsega abdomena iznad najniže decile i odgovarajuća veličina u odnosu na majčine karakteristike (visina, težina, rasa, nacionalnost) koji imaju veliki uticaj na potencijal rasta fetusa.
Kao granična vrijednost za postavljenje dijagnoze IUGR danas je prihvaćena 10. percentil za gestacijsku starost. Djeca od 10 do 90 percentila su normalnog rasta a više od 90 percentila ekscesivnog rasta.
IUGR dijelimo na :
– Simetrični tip IUGR (mala dužina i mala težina): 20-30% svih zastoja, poznat kao unutrašnji, harmonični ili rani tip je posledica smanjenog genetskog potencijala ili djelovanja štetnih noksi u toku hiperplastčnog rasta (UZV se detektuje i prije 24ng). Tu postoje najčeće hromozomopatije, kongenitalne anomalije, sistemske bolesti. Kod fetusa nema znakova hipoksemije i hipoglikemije.
– Asimetrični tip (normalna dužina i mala težina): 70-80% svih zastoja, poznat i kao kasni tip, povezan je sa uteroplacentnom insuficijencIjom u drugoj polovini trudnoće u toku hipertrofičnog rasta (već od 26-32ng, uglavnom nakon 32. ng). Karakteriše ga veća glava i mršavo tijelo.
– Prelazni tip nastaje kombinacijom vanjskih i unutrašnjih uzročnika . On obuhvata raniju hiperplastičnu i kasniju hipertrofičnu fazu rasta. Dijete je manje porođajne mase i dužine.
Prilikom utvrđivanja tipa IUGR koristi se ponderalni index koji je jednak odnosu tjelesne mase pomnožene sa 100 i dužine (izražene u centimetrima) na treću. Od 24 ng do 38 ng ponderalni index je od 2.16 do 2.71 a poslije 38 ng stagnira.
U kliničkoj praksi se često koristi granična vrijednost tjelesne mase novorođenčeta od 2500gr za definisanje IUGR. Ali to nije tačno. IUGR je prisutan u trudnoći gdje plod nije postigao puni potencijal rasta. Npr. ako su kod porodilje prethodna djeca imala masu 3500 gr i više a terminsko novorođenče >2500 gr može da bude IUGR.
Jedino određivanje individualne krivulje rasta uz određivanje ponderalnog indexa moglo bi ovakav plod svrstati u IUGR.
Ali nije ni svako novorođenče tjelesne mase manje od 2500 g IUGR. Tako da 1/3 djece sa tjelesnom masom na rođenju manjom od 2500 g imaju IUGR.
Krivulje fetalnog rasta nisu pouzdane za fetuse ispod 22ng. Izmjereni rast se upoređuje sa standardima rasta za dotičnu populaciju.
Samo određivanje granice od 10 percentila za IUGR znači da 10% trudnica ima IUGR ali u kliničkoj praksi to nije slučaj i taj se procenat kreće od 4 do 7%.
ETIOLOGIJA:
Genetski faktori (5-15% svih IUGR)- majke koje su i same rođene kao IUGR, trizomije 13,18,21, fenilketonurija…)
Fetalne kardiovaskularne anomalije (npr. atrijalni septalni defekt, transpozicija velikih krvnih sudova, jedna umbilikalna arterija, nenormalna insercija pupčanika, blizanačka arterijsko- venska transfuzija…)
Multiple gestacije
Intrauterine infekcije (toxoplazmoza, rubeola, citomegalovirus, HSV, treponema palidum)
Nedovoljna ishrana (glavni uzrok IUGR u siromašnim zemljama)
Hipoksija majke
Egzogeni toksini (pušenje, narkotici, alkohol, lijekovi npr. citostatici)
Oboljenja majke (npr. refleksni ezofagitis, povraćanje, zapaljenje crijeva, pankreatitis, tuberkuloza, sarkoidoza, astma, anemije, bubrežna oboljenja, PIH (pregnancy induced hypertension) je prisutna kod 50-70% svih IUGR plodova a posebno kada je PIH udružen sa proteinurijom.
Placentni faktori (manja je kapilarna mreža, hiperplazija citotrofoblasta, zadebljanje bazalne membrane, placentni infarkti, placentni hemangiomi, smanjen utero-placentni protok krvi (podvezivanje a. uterinae, zatim kod PIH-a)
Humoralni faktori (npr. uklanjanje štitne žlijezde dovodi do poremećaja skeletnog rasta i maturacije, redukcije timusa, usporene maturacije fetalnih pluća, pogođeni su znojne i lojne žlijezde i dlake).
Smatra se da bi poremećaj produkcije IGF BP iz decidualnog endometrijuma mogao imati važnu ulogu u nastanku IUGR.
Kod nekih plodova sa IUGR postoji smanjena koncentracija insulina. To može biti zbog smanjenog snabdjevanja ploda glukozom (hipoglikemija dovodi do hipoinzulinemije) ili zbog poremećaja funkcije pankreasa ploda
Autoimuni faktori (autoantitjela na trofoblastne antigene, amnionske glikoproteine, placentne i renalne antigene itd. Autoantitjela (Lupus, antifosfolipidni sindrom) na endotel.
PATOFIZIOLOGIJA posteljične insuficijencije (najčešći uzrok IUGRa):
Uteroplacentarna insuficijencija uglavnom nastaje kod PIH-a. Nastaju kao posledica strukturnih i funkcionalnih promjena na krvnim sudovima posteljice koje dovode do poseljične insuficijencije.
Može biti fiziološka (taloženje fibrina u interviloznim prostorima i obliteracija krvnih sudova (usporavanje fetalnog rasta nakon 38.ng.) i patološka uslijed neadekvatnog pretvaranja spiralnih arterija u široke uteroplacentalne arterije detruisanog mišićnog sloja zida koje bi trebale biti neosjetljive na kateholamine.
Plod koristi kompenzatorne mehanizme: smanjuju se pokreti ploda, redistribucija krvi. Srce i mozak dobijaju više krvi i u njima nastaje vazodiltacija (smanjen otpor i povećan protok u moždanim krvim sudovima)
Smanjen je protok kroz umbilikalnu arteriju tj. povećan je otpor.
Smanjen protok kroz bubrege, smanjena je diureza pa s obzirom da je urin najznačajniji izvor plodove vode u drugoj polovini trudnoće nastaje oligohidramnion.
Smanjan protok kroz crijeva dovodi do hipoksije gl. mišićnih ćelija zida crijeva. Javlja se ubrzana peristaltika i nastaje ispuštanje mekonijuma u pl.vodu.
Smanjenjem protoka kroz jetru nastaje poremećaj metabolizma glikogena. Smanjuje se njegovo deponovanje u mišićima i jetri a takođe se smanjuje deponovanje potkožnog masnog tkiva. Poremećaj fetalne hepatične glukoneogeneze dovodi do hipoglikemije (hipoglikemija može nastati i kod hipoglikemije majke izazvane hiperinzulinemijom ili zbog povišene potrošnje od strane posteljice kod abnormalnih posteljica). Zbog oštećenja glukoneogeneze, smanjenja sinteze proteina u fetusa povišene su vrijednosti glicina, prolina i alanina u krvi fetusa.
Smanjenjem produkcije glikogena kao odgovor na hipoksiju aktivira se lipaza. Razlaganjem masti povećava se koncentracija triglicerida u krvi dok su vrijednosti slobodnih masnih kiselina i glicerola ostale iste.
Smanjenim protokom krvi fetus manje dobija aminokiselina pa su kod IUGR-a smanjeni valin, leucin, izoleucin, treonin, fenilalanin, arginin, serin, taurin, tirozin, i ornitin (mada mogu biti smanjeni i kada je povećana potrošnja AK od strane fetusa i posteljice)
Plodovi sa IUGR-om imaju snižen p02, povišen pCO2, povišene laktate. Hipoksija dovodi do respiratorne i metaboličke acidoze. Kao odgovor na hipoksiju povišen je fetalni eritropoetin koji utiče na povećanu produkciju eritrocita. Povišeni su leukociti kao odgovor na stres. Nastaje policitemija koja povećava rizik za nastanak tromboza.
Autoantitjela (Lupus, antifosfolipidni sindrom) na endotel. Endotel produkuje trombooksan A2 koji takođe povećava rizik za nastanak tromboza
Akutna insuficijencija (nastaje kod teške preeklampsije, eklampsije), respiratorna insuficijencija se razvija brzo dok se nutritivna ne stigne razviti
Perakutna insuficijencija (nastaje naglo kod abrupcije posteljice, prolapsa pupačnika).
Hroniča insuficijencija nastaje između 24 i 32 ng uz rane gestoze sa pregravidnim promjenama krvnim sudova i bubrega
Pogoršanjem kompenzatorni mehanizmi prestaju biti učinkoviti- nastaje vazomotorna paraliza krvnih sudova- u krvi se povećava koncentracija laktata (produkti anaerobnog metabolizma)- dalje to vodi u acidozu koja dalje utiče na smanjenu moždanu perfuziju.
PERINATALNI MORTALITET I MORBIDITET
Kod terminske djece tjelesne mase između 1500-2500g perinatalni mortalitet je 5-30x veći.
Kod tjelesne mase ispod 1500g je 100% veći nego kod endotrofične djece.
10-30% je povećan procenat kongenitalnih anomalija kod djece sa IUGR-om
Oligohidramnion kod IUGR-a može uzrokovati deformitet ruku, stopala i artropatije.
Oslobađanje mekonijuma u plodovu vodu kod IUGR djece može dovesti do njene aspiracije i nastanka respiratorne bolesti.
Policitemija zbog hipoksije može dovesti do tromboza.
DIJAGNOZA IUGR
- Anamneza, tačno datiranje gestacijske dobi. Uvid u UZV nalaze ploda do 20. nedjelje gestacije.
- Bimanuelni akušerski pregled.
- UZV pregled:
a) UZV evaluacija fetalne morfologije.
b) Biometrija ploda- parametri veličine i parametri proporcionalnosti, da bi se odredio tip IUGR-a, te analiza krivulje rasta ploda.
c) Određivanje količine plodove vode (najdublji vertikalni džep ili AFI).
4. Rani- simetrični tip I IUGR-a – mogući etiološki faktor može biti fetalna hromozomopatija i ili infekcija pa se predlaže uraditi TORCH i analiza fetalnog kariotipa (uz saglasnost trudnice).
5. Kasni – asimetrični tip II IUGR-a nastaje uglavom poslije 32. ng a uzrok je u većini slučajeva insuficijencija posteljice.
ANTEPARTALNE MJERE:
- UZV sagledati fetalnu morfologiju.
2. Evaluacija fetoplacentne i fetalne hemodinamike mjerenjem klinički relevantnih dopler parametara:
a) RI AU/PI AU
b) RI MCA/PI MCA
c) C/U odnos
d) Protok kroz duktus venosus (DV)- oblik talasa i ili venu umbilikalis (VU)
Abnormalni dopler indeksi podrazumjevaju:
a) Povišen RI/AU odnosno PI/AU
b) Odsutan ili obrnut protok kroz dijastolu u arteriji umbilikalis (AU)- AEDF AU/RF AU
c) Smanjen RI MCA/PI MCA
d) Centralizacija krvotoka odnosno smanjen C/U
e) Abnormalan protok kroz DV ili VU
3. UZV procjena količine plodove vode (AFI ili najdublji džep)
UZV verifikovanje oligohidramniona zahtjeva intenzivan antepartalni nadzor (u svrhu aplikovanja kortikosteroidne terapije- ubrzanja maturacije fetalnih pluća) i porod
4. NST- CTG (kardiotokografija ploda)- antepartalni CTG monitoring; učestalost CTG evaluacije ploda zavisi od tipa IUGR-a , gestacijske starosti, trudnoće i u korelaciji je sa ostalim antepartalnim testovima.
5. BPP (biofizički profil ploda)- broj ponavljanja pregleda je u odnosu na analizu i stanje drugih antepartalnih testova koji su indirektan pokazatelj stanja fetusa.
TERAPIJA:
U toku hospitalizacije preporučuje se:
a) Mirovanje po mogućnosti na lijevom poluboku
b) Terapiju kiseonikom
c) Unošenje hiperkalorijske, hiperproteinske ishrane
d) U zavisnosti od gestacijske dobi i prema lab. analizama razmotriti uvođenje aspirina, niskomolekularnog heparina, antihipertenziva.
e) Antenatalno je indikovana terapija kortikosteroidima u cilju sazrijevanja fetalnih pluća do 34 ng.
POROĐAJ:
1) Vrlo je bitna odluka o optimalnom vremenu završavanja trudnoće, tj. porođaja, s obzirom na komplikacije IUGR-a s jedne strane i jatrogenog prematuriteta s druge strane
2) Indikovan je porod kod izrazito patoloških dopler protoka, patološkog CTG nalaza, patološkog BPP-a . Naravno u obzir uvijek treba uzeti i gestacijsku dob trudnoće, te će se terminske trudnoće završavati i ako su antepartalni testovi odnosno ako je fetalna hemodinamika uredna
3) Obavezno je obaviti razgovor sa trudnicom i upoznati je sa stanjem ploda, njenim stanjem, te stepenom fetalne ugroženosti i potrebom za prevremenim porodom i svim komplikacijama vezanim za prevremeni porod. Isto važi i za planiranje poroda sa navršenih 37 ng i više (obavezan razgovor sa trudnicom)
4) Porod se može odložiti ako je stanje ploda prema antepartalnim testovima uredno, kao i stanje majke
VAŽNO: Nadzor ploda s IUGR-om treba biti individualan i prema procjeni kliničara.
U svakom slučaju indikovan je porod kod pogoršanja fetoplacentne i fetalne hemodinamike.
U slučajevima stabilne fetalne hemodinamike kod IUGR-a gdje je prisutno pogoršanje opšteg stanje trudnice (majke) u stanjima kao što su preeklampsija, HELLP SY, DM i dr. takođe indikovan je porod.
Način porođaja zavisi od kliničkog stanja majke, od stepena fetalnog distresa, od gestacijske dobi, akušerskog nalaza i prezentacije ploda